食源性突发公共卫生事件调查处理技术规范_万博亚洲网
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食源性突发公共卫生事件调查处理技术规范

  来源:万博亚洲网 
评论:  更新日期:2018年11月01日

1 总则
1.1 目的
为有效预防、及时控制和减少食源性突发公共卫生事件对公众身心健康和生命安全造成的损害,指导和规范突发事件的应急处理工作,特制定本规范。
1.2 编制依据
中华人民共和国食品卫生法,1995年
食物中毒事故处理办法,卫生部,1999年
中华人民共和国传染病防治法,2004年
突发公共卫生事件应急条例,国务院,2003年
国家突发公共卫生事件应急预案,国务院,2006年
传染病与突发公共卫生事件报告管理办法,卫生部,2003年
1.3 适用范围
本规范适用于食源性突发公共卫生事件的调查、处理和报告。食源性突发公共卫生事件是由于摄入共同食物而出现30个或死亡1人以上的相同病例的事件,主要包括食物中毒、食源性寄生虫病、食源性病毒性疾病以及食源性肠道非传染性疾病。
2  报告
2.1 责任报告单位和责任报告人
发生食源性疾病和食物中毒的事故单位、突发公共卫生事件监测报告机构、收治中毒病人的医疗卫生单位和机构为责任报告单位,各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。在发现30例及以上食物中毒或者疑似食物中毒病例时,或发现食物中毒或者疑似食物中毒致人死亡时,应当立即以最快的方式向当地卫生行政部门指定的单位或机构进行报告。
2.2 报告内容
报告内容包括:发生食物中毒或食源性疾病的单位、地址、时间、中毒人数、主要临床表现、可疑食物、处理情况、联系电话等有关内容,还包括报告单位和报告人及联系方式等。
2.3接报和核实
卫生行政及其所辖的疾病预防控制部门或卫生监督部门在接到食物中毒及食源性疾病,应对报告的时间、地点,发生的主要情况以及报告人等基本情况进行核实甄别,将报告简要如实记录。并将核实后的情况向本单位领导报告。
2.4 报告时限
2.4.1突发公共卫生事件的监测报告机构和有关单位发现属于突发公共卫生事件的食物中毒后,应当在2小时内尽快向所在地区县级卫生行政部门报告。
2.4.2 县级以上地方人民政府卫生行政部门指定的负责接受食物中毒报告的部门,在对中毒事件核实无误后2小时内,同时进行网络直报。
2.5 报告方法
发生30例及以上的食物中毒及食源性突发公共卫生事件,或其他需要实施紧急报告的均须进行应急报告制度,并应随时报告事态进展情况,同时应选用电话、传真、网络或书面报告方式报告。
2.5.1 电话、传真报告 接报单位应当在对食物中毒及食源性突发公共卫生事件核实无误后,在2小时内以电话、传真形式,报告卫生行政部门或疾病控制机构或卫生监督部门。
2.5.2 网络报告  县级卫生行政部门指定的报告单位或接报单位,须按照网络报告的规定报告。
2.5.2.1 初次报告,制作并填写《突发公共卫生事件初次报告记录单》,经主管领导核准后,进行网络直报。
2.5.2.2 进程报告,从初次报告后当天起,每24小时将事故的发展和调查处理工作进程进行一次报告。
2.5.2.3 结案报告,在对事件调查处理结束后2小时内应对本起事件的发生、发展、处置、后果等进行全面汇总和评价,制作并填写《突发公共卫生事件结案报告记录单》,进行网络直报。
2.5.3 书面报告
现场调查和处理后24小时内应填写附录4《食源性突发公共卫生事件报告表》。撰写食源性突发公共卫生事件的专题总结报告,将报告提交有关部门,报告模板参见附录5 。
2.5.4 其他报告
接到跨辖区的食物中毒及食源性突发公共卫生事件报告,应当通知有关辖区的卫生行政部门,并同时向共同的上级人民政府卫生行政部门报告。突发事件涉及多个省份,各相关省份的省级卫生行政部门应当及时互通信息。
食物中毒及食源性突发公共卫生事件可疑投毒的,报告人应立即报告同级公安部门。
3 调查与处理
3.1 调查与处理的目的
(1)查明事件的发生经过;包括确定食源性疾病的病例,查明原因食品,确定致病因子(化学毒物或寄生虫或细菌或其他有毒动植物),查明导致事件的因素或原因。
(2)提出并采取控制事态发展的措施;
(3)对中毒患者进行抢救和治疗;
(4)收集对违法者实施处罚的证据;
(5)提出预防类似事件再次发生的措施和建议;
(6)积累食物中毒资料,为改善食品卫生管理提供依据。
3.2 启动调查
在接到突发事件的报告后,负责现场调查的专业机构应立即组织突发事件应急队伍。应急队伍应当携带事先准备好的物资或设备奔赴现场,参见附录2。尽早通知实验室人员突发事件的类型、食物样品和临床标本的大概数量及抵达实验室的时间,咨询有关收集、保存和运输样品和标本的方法。
3.3 病例调查
3.3.1 调查病例和高危人群
应当十分重视首发病例,详细询问并记录病人的症状和体征、发病时间和日期。使用医院病历核实病人的报告。尽量调查所有病例及事件相关人员(高危人群)的发病情况,如果发病人数较多,可先随机选择部分人员进行调查。选择最了解事件情况的有关人员,详细了解有关食物的来源、加工方法、加工过程、存放条件、进食人员等情况。
收集发病前72小时的详细饮食情况、就餐地点,询问近期旅游、聚会的情况,询问食源性疾病的高危因素,如,食物接触史、生食习惯、日常饮食嗜好,结果填写附录3《食源性突发公共卫生事件个案现场调查表》,调查完毕后需请被调查者签字认可。
3.3.2 建立病例定义
病例定义是用于调查的目的,根据临床和实验室标准以及疾病的时间、地点和人群分布,决定是否个体罹患了某种特定疾病,或是否个体属于“病例”类别的一组标准。在现场调查早期,建议使用一个“较为宽松”的“病例”定义,例如,病例是指某特定时期内在特定场所就餐并发生腹泻的个体,随着调查的不断深入,也许需要修改这个定义。应急小组在准备发布新闻时,需要仔细考虑哪些人被称作“病例”,尽量避免造成混淆。
3.3.3 建立流行病学关联
如果类似疾病在几小时或几天之内发作,则存在时间关联;如果个体在相同的地点购买食物、在相同的场所就餐、参加共同的事件或居住在相同的地区,则存在地点关联;如果病人具有相同的年龄、性别、种族或职业,则存在人群关联。
3.3.4 形成初步假设
根据病例访谈、实验室和现场调查获得的信息,形成有关突发事件原因及公共卫生影响的初步假设。
3.3.5 确定进一步调查方法
   根据初步假设选择流行病学调查方法。如果知道与事件有关的整个人群,并能询问疾病和暴露情况,可以采用队列研究。如果疾病的危险人群非常大,分析中不可能包含所有的个体,可以采用病例对照研究。如果可疑食物的罹患率相近,可以进行分层分析。
3.3.6搜索病例和对照
查阅近期处理的其它食源性疾病问题,联系邻近的其他医疗机构、那些已接受调查的人员,获得食品生产经营单位的票据,发现与病例存在流行病学关联的其他病例。
询问综合病症中常见的症状和体征、就餐时间和发病时间。向每个调查对象询问食物的摄入情况(食物菜单)。根据选择的流行病学调查方法确定询问调查人数,确保获得病例和极有可能暴露于致病因子的健康个体的临床标本。
对照是指未患所调查的疾病,但与病例具有可比性的个体。对照的调查表与病例相同。对照来源主要有:病例的家属、同学或同事等;病例的邻居或所在同一住宅区内的非病例或健康人;社区人口中的非病例或健康人群等。如果调查时发现对照本人在过去一个月内曾经发生腹泻,或实验室检验结果表明对照的家属感染了致病因子,那么在资料分析时需要将这个对照的资料剔除。
3.4 环境调查
环境调查的目的主要是确定引发事件的因素,确保已采取措施纠正事件的引发因素,应当及早启动环境调查工作。环境调查不同于常规监督工作,需要围挠可疑食源性因素对所有的可疑环节进行调查。
3.4.1 可疑食物的危害分析
采访食品加工制作的主管人员,详细了解可疑食物加工制作流程,将每种可疑食物的各个加工操作环节绘制成操作流程图,注明各个环节工作人员的姓名,分析并标明可能存在危害的环节及危害发生的概率。
获得每种可疑食物的原料清单,注意近期配料的变化。列出可疑食物的制备量。如果制备量过大,提示可能存在冷却或食品加工程序中的问题,尤其食物是在食用的前一天或前几天制备。收集加工日期和加工时间的信息,提示食物的保存时间或保存温度是否恰当。
如果怀疑可疑食物在源头受到污染,就应当从生产经营者或消费者处获得以下信息,包括:商标、产品名称、批号、包装类型、货架期、购买日期、规格或重量、制造商、销售商和零售商的名称和地址,上述信息有助于追溯污染源。
采访加工制作人员,了解可疑食物的加工制作方法。现场检查可疑食物的加工制作过程,重点了解食品原料及其来源,加工方法是否杀灭或消除可能的致病因子,加工过程是否存在交叉污染,设备工具清洗是否充分,是否有不当贮存,剩余食品是否再加热后食用等。如有必要,应当现场测定食品加工的时间或温度。
3.4.2 食源性疾病引发因素的确认
3.4.2.1与污染有关的因素
(1)原料污染:可疑食物或食物成分在加工制备前已受到致病因子的污染。
(2)加工人员污染:加工可疑食物的人员感染了疾病,或怀疑在食品制备期间感染了疾病。
(3)交叉污染:在食物的加工制备过程中,致病因子通过操作者的手、加工设备、加工工具、水滴等进入可疑食物。
(4)工具容器污染:制备或贮存可疑食物的工具容器受到致病因子的污染。
(5)天然毒素:可疑食物中天然存在的有毒物质,例如,毒蕈的毒素,贝类毒素,某些鱼类的组胺。
(6)有毒容器:可疑食物中的化学物质源于食品容器的制作材料,有毒物质溶出进入可疑食物。
(7)投毒.在食物中故意加入有毒物质。
(8)误食:有毒物质因泄漏或偶然喷洒等原因进入食物,或误将有毒物质当作食物或将有毒物质混入食物。
(9)误用:食品中偶然过量加入某些认可的成分,导致食物无法食用,例如咸肉中加入过量的亚硝酸盐。
(10)生食:食用未经过任何热处理的食物。
3.4.2.2 与微生物存活有关的因素
(1)烹饪或再加热不充分:食物烹饪或再加热的时间/温度不充分,未能灭活病原体。
(2)酸化不充分:食酸量、腌泡汁浓度和/或腌泡时间不够,未能灭活病原体。
3.4.2.3 与微生物繁殖或毒素形成有关的因素
贮存不当:食物冷却、冷藏或保温不当,食物长时间处于病原菌适宜生长温度范围,导致病原体繁殖到感染剂量或产生毒素。
消费前数小时制备:制备到食物消费间隔时间太长,导致病原体有足够的时间繁殖到感染剂量或产生毒素。
3.4.3.4 其他
加工不当:扁豆烹调过程加热不充分,未能将有害物质去除。
3.4.4  收集可疑食物样品、环境样品及食品加工人员标本和证据
现场调查人员根据危害分析应当尽一切努力完成样品采集工作,包括剩余可疑食物、食品容器和工器具表面涂抹等。为避免在调查期间重要的证据被无意地丢弃,应当在危害分析之前收集剩余的可疑食物。根据原料的来源和加工环境,采集原料、工器具等进行实验室检测。了解包括厨师在内的食品加工人员的健康状况,排除或确认食物污染的可能性。如有必要,应当采集食品加工人员的手拭或肛拭标本。
记录现场调查过程中发现的食品污染和违反法律法规的情况,必要时进行照相、录像。
3.4.5 样品和标本的采集与处理
可疑突发事件调查初期,应当尽早通知实验室检验人员。实验室检验人员可以对临床标本、食物样品和环境样品的抽样、运输和贮存等提供建议;根据初步结果提出进一步采样的建议;报告和解释实验室检验结果。
应当尽早收集临床标本,某些病原体和大多数细菌毒素仅在发病后的短时间内能够检出。所有标本必须给予一个特定的编号,以利于资料的检索。
如果突发事件可能来源于动物,卫生部门应当尽早与农业部门联络。
3.4.5.1 可疑食物样品
无菌采集样品,放入灭菌罐或塑料袋,使用正式封条或胶带等密封,在低温送抵实验室之前,保证样品的完整性。容器上标明采集人姓名、采集地点、日期和时间、产品名称、样品编号等。
供实验室检测的样品采样量应当满足所有的检测项目,通常为200~500g(ml)。
在样品采集前记录贮存食品的房间、冰箱或温热装置的温度。在样品采集后,测量并记录剩余食品的温度。
未冷冻的易腐烂食物样品在采集后应当迅速冷却到4℃以下直到检验。不得冷冻贮存食物样品,某些病原体在冷冻贮存条件下迅速死亡。样品应当放入温度适当的保温容器,尽快送抵实验室。
需要检测有机磷农药或重金属的,不能使用塑料容器装食物,避免塑料中的化学物溶出干扰分析结果。
3.4.5.2  临床标本
大多数疾病只有在从病人标本中分离并确认致病因子后才能明确做出诊断。根据实验室的处理能力,尽可能多的收集病人标本,以确认致病因子。同时收集有类似暴露史但未生病对照个体的标本。对一起发病规模较大的食源性事件,一般至少收集10~20名具有典型临床症状的病人的检验样品,同时应当采集部分高危人群的同类样品作为对照。小型事件,尽可能多的收集病人和高危人群的标本,但至少是2个病人,最好是10个病人。
尽快获得临床标本,首批病例的实验室检验信息将有助于医生治疗继发病例。尽量在病人治疗前收集标本,如患者已采取治疗措施,详细了解药物种类、药量及服药时间,仍然要采集病人的标本。
3.4.5.2.1 粪便:如果病人发生腹泻,采集粪便标本或肛拭。
(1)用于检测细菌的标本:采集病人的粪便,将拭子在粪便中旋转15秒后放入运送培养基中,尽快将培养基运送实验室。
(2)用于检测病毒的标本:采集病人发病48h内的粪便标本。粪便中不加任何运输培养基或其他液体。粪便盒放入加冰的保温容器中,保证标本48h内处于低温状态。
(3)用于检测寄生虫和虫卵的标本:收集病人1-2天内的3次正常排便。新鲜粪便标本(不超过2-5h)与防腐剂(聚乙烯醇(PVA)和福尔马林防腐剂)充分混匀。在室温条件下,或在包装盒中加冰袋运送标本(勿冷冻)。由于肠道寄生虫检验的粪便标本容器中通常含有防腐剂,不适合放置用于检验细菌或病毒的标本。
3.4.5.2.2 肛拭:将拭子小心插入直肠括约肌内约2.5cm处,轻柔旋转拭子。拭子上应当可以看到粪便。其余参见粪便的处理。
3.4.5.2.3 呕吐物:如果病人发生呕吐,收集呕吐物。在送抵实验室之前,冷藏标本,不要冷冻。
3.4.5.2.4 血液:如果病人有发热症状伴全身症状,或怀疑是感染性病因或肉毒中毒,应采集血液标本。发热病人应立即采集急性期血液(发病后一周内),6周内再次采集恢复期血液(通常是2~4周后)。采集粪便标本的病人,也应同时收集血液标本。
使用不加抗凝剂的无菌注射器采集或采用真空采血管选择加或不加抗凝剂10ml(成人)或3ml(儿童)或1-2ml(婴儿)血液。1000rpm离心10分钟,将血清倾入小的螺帽管中,-18℃贮存。如果不能立即分离血清,将血液标本4℃冷藏保存直至血凝块形成,无菌操作将血清移入空管。
血液标本可以用于检测抗体、病原体或抗毒素。假如血液标本用于检测抗体,除非天气非常炎热,否则标本不用冷藏,但必须避免阳光直接照射。
不要冷冻全血,因为所产生的溶血会干扰血清学反应。如果试图分离病毒,将血凝块管和血清管插入酒精-干冰容器中快速冷冻。运输前将血凝块和血清放在干冰上,-70℃贮存。
尿液.用无菌瓶(罐)收集30ml中段尿,立即送实验室检测。
3.4.5.3 样品和标本的运输
3.4.5.3.1 使用油性记号笔在容器上标注信息,包括病例识别号、标本号、采样日期和时间、检验项目等内容。
3.4.5.3.2 密封所有容器。
3.4.5.3.3 使用保温容器运送样品。
3.4.5.3.4 冷冻或冷藏样品在运输期间应保持原有的冷冻或冷藏状态。冷冻食品置于干冰上运输;易腐烂食品和病毒标本置于冰块或冰盒上运输;罐装和低湿度食品以及寄生虫标本室温运输。
3.5 采取控制措施
对造成或可能造成食源性突发公共卫生事件的食品,卫生行政部门应采取下列临时控制措施:
3.5.1 封存造成或可能造成食源性突发公共卫生事件的食品及其原料。
3.5.2 封存被污染的食品工用具。
3.5.3 召回已售出的造成或可能造成食源性突发公共卫生事件的食品。应当通报消费者及有关部门,确保可疑食物全部被召回。如有必要,还应将有关情况通报食品药品监管部门。
3.5.4 经过检验,属于被污染的食品,予以销毁或者安全化处理;未被污染的食品予以解封。
对造成突发事件或者有证据证明可能导致突发事件的食品生产经营单位,卫生行政部门应当采取下列相应措施:
3.5.5 在突发事件的初期,封存相应的食品生产经营单位,责令其停止生产经营活动。
3.5.6 责令改正不正确的食品加工制作习惯。
3.5.7 责令受感染的食品加工人员离开工作岗位,直至临床症状消失48小时后。
3.5.8 封存造成或者可能导致食源性突发公共卫生事件的食品及其原料、工用具、设备等。
3.5.9 配合调查,按卫生行政部门的要求如实提供有关材料和样品。
3.6  资料分析与事件的确认
3.6.1 制作流行曲线
流行曲线描绘食物中毒及食源性疾病暴发病例的发病时间分布。流行曲线有助于判别是否暴发起源于某共同来源的食物,或人与人的传播。共同来源暴发的曲线特征是有一个明显的高峰,上升峰比下降峰陡峭,曲线下面积约等于疾病的一个潜伏期。人与人传播暴发的曲线特征是相对缓慢的逐渐上升,曲线持续数个潜伏期。人与人的传播可能导致续发病例的出现,应当将续发病例加入流行曲线。
3.6.2 临床资料分析
推算每种症状或体征的频率,采用具有某种症状或体征的病人数去除以病例总数,乘以100。潜伏期是摄入受污染食物到最早临床症状出现的时间间隔。取决于致病因子、个体耐受力、致病因子摄入量等因素,个体潜伏期存在差异。计算每个病例的潜伏期,根据最短和最长潜伏期推论潜伏期范围,计算潜伏期中位数。突出症状和体征以及潜伏期中位数和范围,可以提示发病系感染性疾病,抑或为中毒性疾病,由此提示最恰当地实验室检测项目。
3.6.3 确定可疑餐次
采用以下四种方法确定共同就餐人群的暴露时间。
3.6.3.1 计算人群食用不同餐次的罹患率,而可疑食物就在这些餐次中。食用某特定餐次后的发病人数除以该餐次的就餐人数,乘以100,获得不同餐次暴露人群的罹患率。以同样的方法计算未就餐人群的罹患率。计算疾病潜伏期内每个共同餐次的罹患率。可疑餐次就是就餐人群罹患率最高而未就餐人群罹患率最低的那个餐次。
3.6.3.2 比较病例对照研究的比值比,或比较队列研究的相对危险度。
3.6.3.3 如果已经确认或怀疑是某种疾病,那么从共同来源流行曲线的顶点出发,向后推算一个平均潜伏期。可疑餐次就在疾病潜伏期范围内,接近潜伏期中位数。
3.6.3.4 绘制一张图表,将每个餐次列在X轴,每个病例列在Y轴。如果病人在某个餐次就餐,就在图上做个标记,可疑餐次是所有病例或大多数病例参与的那个餐次。
3.6.4 关联分析
就是要量化暴露因素与突发事件之间统计学关联的强度和大小。相对危险度(RR)是比较队列研究中不同暴露人群之间的发病率。病例对照研究中表示疾病和暴露之间联系强度的指标为比值比(OR)。反映了暴露与疾病之间关系的强度和方向,一般来说,可以认为它们是对总人群中暴露与疾病关联程度的最好推测。但这种关联还不一定是因果关系。95%可信区间,是指对一个有关联的总体,反复抽样100次,95次出现有关联的可能性大小。95%可信区间意味着有95%把握包含真值。可信区间的宽度反映了RR值的精确度。
Fisher精确概率法和χ2检验是对关联的统计学检验,是表示关联的观察值(如RR或0R)由于偶然原因造成的可能性大小。关联的测量和显著性检验之间提供了互补的信息。检验结果的“无显著性”不能说明总体人群中暴露与疾病之间无关联,也可能是样本例数偏小,无法对总体的真实关联作出反映。统计显著性本身无法表明因果关系。由于偶然原因、选择性偏倚、信息偏倚、混杂和其他存在于研究设计、实施和分析阶段的误差,使观察值反映的关联不呈现因果关联。具有显著性仅说明由偶然原因造成的可能性很小,还需要考虑与其他类似研究结果的一致性、暴露与疾病的时间关系、生物学可靠性、以及其他病因推断的标准。
3.6.5  事件的确认
3.6.5.1 食物中毒的确认:依据GB14938《食物中毒诊断及技术处理总则》以及卫生部颁布的相关食物中毒诊断标准,并结合以下情况做出诊断。
(1)与进食的关系:中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品,未食用者不发病,发病者均是食用者,停止食用该种中毒食品后,发病很快停止。
(2) 食物中毒特征性的临床表现:发病急剧,潜伏期短,病程亦较短,同一起食物中毒的病 人在很短的时间内同时发病,很快形成发病高峰、相同的潜伏期,并且临床表现基本相似(或相同),一般无人与人之间直接传染,其发病曲线没有尾峰。
  (3) 食物中毒的确定应尽可能有实验室资料:从不同病人和中毒食品中检出相同的病原,但由于报告的延误可造成采样不及时或采不到剩余中毒食品或者病人已用过药,或其他原因未能得到检验资料的阳性结果,通过流行病学的分析,可判定为原因不明的食物中毒。
3.6.5.2 其他食源性突发公共卫生事件的确认
根据临床表现、流行病学、现场调查、实验室资料综合分析。考虑与其他类似研究结果的一致性、暴露与疾病的时间关系、生物学可靠性、以及其他病因推断因果关系,确认食源性突发公共卫生事件。
3.7 总结报告
3.7.1 信息发布
公众和媒体高度关注突发公共卫生事件,在处理突发事件时应当注意以下几个方面:
3.8.1.1 统一口径,指定专人向媒体发布信息,其它任何人员未经授权不得对外公布相关信息。
3.7.1.2 应急小组应当及时召开会议,事先确定新闻发布稿的内容。
3.7.1.3 如果突发事件涉及多个地区,不同地区之间应当保持密切联系,确保行动协调一致。

 

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