平度市“4.24”山东优化物流有限公司油罐车维修致人死亡事故调查报告_万博亚洲网
  煤矿  化工  建筑
  机械  电力  冶金
  消防  交通  特种
    视频
   
   超市 

平度市“4.24”山东优化物流有限公司油罐车维修致人死亡事故调查报告

  来源:万博亚洲网 点击:  评论:  更新日期:2018年05月22日

2017年4月24日11时30分左右,在G206国道平度市新河镇小官庄村路段一店铺旁边发生一起原油罐车维修致1人死亡事故,直接经济损失达80余万元。
事故发生后,依据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定,平度市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市市场监管局、市交通运输局、市总工会、新河镇人民政府等有关人员组成的事故调查组,并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题,提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位概况
(一)山东优化物流有限公司基本情况
山东优化物流有限公司成立于2017年1月30日,注册资本1000万元,法定代表人为张某某,位于山东省烟台市龙口市经济开发区河南路北264省道东。公司主要从事物流代理、普通货物运输、货车专用运输(集装箱)、危险货物运输(2类1项、2类2项、3类、4类1项、5类1项、6类1项、8类)、仓储理货、一类机动车维修(大中型货车维修)、危险货物运输车辆维修,汽车配件、工程机械施工等业务,并于2017年3月23日取得了危险货物道路运输经营许可证。该公司现有从业人员525人,各类货车(包括危险化学品)车辆共381辆,为加强公司安全生产管理工作,公司制定和完善了各项安全生产管理制度,成立了安全生产委员会,下设万博亚洲部门,配备了2名国家注册安全工程师,10名专职万博亚洲人员,公司法人及万博亚洲人员已经过安全教育培训并已持证上岗。为加强公司从业人员的安全教育培训,公司制订了安全教育培训计划,并组织开展了多种形式的教育培训活动。公司按照行业要求,针对规范驾驶员安全驾驶、隐患排查治理、车辆安全运行、危险货物车辆维修、罐体维修等管理制度及规定、审验以及应急救援演练等制定了各类安全操作规程(操作手册)。
(二)事发油罐车的基本情况
涉事车辆为运输原油的油罐车,为山东优化物流有限公司所有,事发时为空车状态。该车辆由车头、车身和罐体组成。车头为北奔牌重型半挂牵引车(车辆号牌:鲁FM3090,制造日期为2015年10月23日),车架号:LBZ44DEB8FA006487,发动机号:1415S032190,外廓尺寸为7505x2500x3170mm,车身识别代码:LJRT13376F003779,检验有效期至2017年11月。车身为瑞江牌的重型罐式半挂车(车辆牌号:鲁YM900挂,制造日期为2015年9月21日),外廓尺寸为12760x2500x3900mm,检验有效期为2017年11月。半挂车上载有芜湖中集瑞江汽车有限公司制造的金属常压罐体一个(罐体产品编号为15B3779JY,核定载质量为32500kg,介质为原油,罐体规格为12760x 2500 x 1900mm,罐体上方有2个充装原油的罐口,口径为55cm,出厂日期为2015年9月24日),2016年10月该罐体由莱阳嘉尔孚特种设备检验有限公司(持有检验检测机构资质认定证书,有效期至2022年2月17日)进行了检验,检验结论报告(报告编号:LYJEFBG(16)—228)中的检查结论为合格,检验有效期至2017年10月11日。该半挂牵引车和半挂车均办理了《中华人民共和国道路运输证》,经营范围均为危险货物运输3类(原油石油),证件号分别为鲁交运管烟字370681906710号和鲁交运管烟字370681906711号的道路运输证,两证均在有效期内。
该油罐车的司机为杨某某,押运员为霍某某,两人均已经过公司的安全教育培训并持证上岗。杨某某持有证号为370681197901091031的机动车驾驶证(准驾车型为A1A2D),持有危货运输从业资格证(从业资格证件号为3706811060102007257),两证都在有效期内。霍某某持有道路运输从业人员从业资格证(从业资格:道路危险货物运输押运人员,证号:370681199512104037),且在有效期内。
(三)事发店铺基本情况及监管情况
事发店铺位于G206国道小官庄路段路南,店铺门头上写着“配件查线补胎”的路边夫妻小店,未进行工商注册,也无机动车维修资质(应按照《机动车维修管理规定》办理维修经营业务许可),店铺老板为王某某(男,35岁,平度市新河镇大官庄村人),王某某的店铺为3个月前租赁的,从事充气、补胎、经销配件等经营,由于经营时间较短,市市场监督管理局新河市场监管所未发现该无证经营店,市交通运输局机动车维修行业管理所也未发现其未办理维修经营业务许可的行为,新河镇政府组织开展的打非治违工作中也未发现该店铺。
二、事故发生的经过及处置情况
(一)事故发生的经过
2017年4月24日,山东优化物流有限公司安排杨某某驾驶油罐车(鲁FM3090)和押运员霍某某从烟台市龙口市平里店到寿光鲁清化工有限公司送原油,4月24日9时许,杨某某驾驶油罐车在寿光鲁清化工有限公司卸下原油后开始沿G206国道往公司返。根据公司规定,司机3小时内必须停车休息,大约11时左右,杨某某因开车累了,再加上到中午吃饭时间了,就在G206国道平度市新河镇小官庄路段停下车准备吃饭休息一会,下车后看到G206国道路南旁边有个写着“配件查线补胎”的店铺,就想到罐车上面后面罐口位置扶梯扶手处一铁棍可能在装原油时被碰歪了,装油时有点影响,就寻思把碍事的铁棍割去,就进去找店铺老板,问他可不可以把罐口位置的铁棍割掉,店铺老板王某某爬到罐车顶看了一下说可以干(谈好的维修费为50元),杨某某先把罐体顶部两个罐口打开通了一会风,王某某就拿着装有砂轮的磨光机爬到罐体顶部罐口位置开始干活,王某某的老婆给工具通上电后,王某某让杨某某上去跟他一块帮忙,王某某就蹲在罐体后部罐口位置开始用砂轮开始割铁棍,杨某某站在旁边偶尔帮一下忙。11时25分左右,王某某割断铁棍一端,就去割另一端,大约11时31分许,突然砰的一声,罐体内部可燃性气体发生闪燃(事发前王某某蹲在罐口位置,脸部朝下对着罐口,杨某某在王某某的斜后方站着),冲击火焰瞬间将王某某击飞,跌落到罐车后面偏北的位置。王某某的身体飞起时砸到杨某某的身上,将杨某某碰到罐体后部左侧(罐车是东西停放,车头朝东)位置,罐体开始冒出黑烟。押运员霍某某因玩手机坐在副驾驶座上一直没下车,听到响声后他赶紧从车上下来,看见杨某某和一个脸部发灰发红、头部有血的人趴在地上,就赶紧拨打120求救,之后又将情况报告给了公司。随后119赶到对罐体进行了灭火处理,120救护车将二人送到平度市人民医院进行抢救,公安机关对该车采取了保全措施。16时30分王某某因烧伤和头部跌伤经抢救无效死亡,司机杨某某因头、颈和肩部烧伤和跌伤当天转至青岛市立医院进行救治,现伤势好转已返回烟台龙口市的家中康复治疗。
调查组通过现场勘验、对相关人员的调查询问以及技术分析得知,司机杨某某和店铺老板王某某在上到罐车顶对后面罐口位置扶梯扶手处一铁棍进行切割前,因罐口被打开使空气进入罐体内,与罐内可燃性气体(残留的原油挥发产生)混合形成混合性可燃气体,随着空气的不断进入,在混合性可燃气体达到一定浓度的临界值后遇到王某某用砂轮切铁棍产生的火花发生闪燃,罐内能量从罐口瞬间释放,冲击火焰将在罐口切割的王某某击飞,跌落到罐车后面偏北的位置。王某某被火焰直接冲击烧伤,再加上从近4米高的罐体顶部跌落地上头部受伤,经医院抢救无效死亡。王某某的身体飞起时碰到罐口旁边杨某某身上,将杨某某碰到罐体后部北侧位置,由于杨某某距离罐口较近,被火焰烧伤头、颈和肩部致伤。
(二)应急处置情况
事故发生后,公安机关对山东优化物流有限公司相关人员采取了控制措施。平度市委、市政府领导高度重视,迅速调度,要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作,相关部门领导及工作人员第一时间赶到现场调查了解情况,并立即开展了应急处置及善后处理工作。目前善后赔付工作已结束,死伤者家属及亲友情绪稳定。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成1人受伤死亡,1人受伤(人员基本情况见附件),直接经济损失约80余万元。
四、事故发生的原因及事故性质
(一)直接原因
店铺老板王某某用砂轮切割在油罐车罐口的铁棍,产生的火花将油罐内残留原油的挥发性可燃气体引燃,导致罐内能量突出,将自己烧伤并冲下罐体,是该起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、鲁FM3090油罐车驾驶员杨某某在空车返回公司的途中,违反公司《驾驶员手册》规定(车辆在异地维修,必须及时向值班运行管理员或车队队长请示汇报),在没有向公司汇报的情况下擅自做主,让店铺老板王某某切割油罐车后罐口处的铁棍,是导致事故发生的间接原因。
2、山东优化物流有限公司对从业人员的安全教育培训不到位,对车辆的安全隐患排查治理不到位,致使驾驶员杨某某安全意识淡薄,违反公司规定修整车辆。
3、不具备相关资质维修危化品油罐车。店铺老板王某某未办理工商登记,且不具备相关资质,非法对危险货物运输车辆罐体进行切割作业,也是导致事故发生的原因之一。
4、新河镇政府对打非治违工作开展不到位,未及时发现处理该非法经营店铺。
5、市市场监督管理局新河市场监管所对辖区内的无证经营情况查处不彻底,未及时发现王某某无证经营行为并进行处理。
6、市交通运输局平度市机动车维修行业管理所负责辖区内机动车维修市场的许可及管理工作,也未发现其未办理维修经营业务许可的行为并进行处理。
(三)事故性质
经事故调查组对事故原因的分析,认定平度市“4.24” 山东优化物流有限公司油罐车维修致人死亡事故是一起一般生产安全事故。
五、对事故责任单位及责任人员的处理建议
(一)鲁FM3090油罐车驾驶员杨某某安全意识淡薄,让无资质的店铺老板王某某用砂轮去切割罐体罐口处的铁棍,引发罐内混合性可燃气体闪燃,导致事故发生,鉴于杨某某在事故中受伤且仍在接受治疗,责令山东优化物流有限公司待其伤好后按公司规定对其作出处理,并将处理结果报平度市安全生产监督管理局备案。
(二)店铺老板王某某安全意识淡薄,明知道维修的是危化品运输车辆且没有相关资质的情况下,盲目用砂轮对油罐车后罐口处的铁棍进行切割,引发罐内混合性可燃气体闪燃,将自己重伤致死,鉴于其在事故中已死亡,不再追究其责任。
(三)山东优化物流有限公司对从业人员的安全教育培训不到位,对车辆的安全隐患排查治理不到位,致使员工安全意识淡薄,违反公司规定作业,对事故的发生负有管理责任。建议由平度市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对山东优化物流有限公司处以罚款人民币20万至50万的行政处罚。
(四)山东优化物流有限公司法人张某某督促、检查本公司的安全生产教育培训工作不力,对事故负有领导责任。建议由平度市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对张某某处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
(五)山东优化物流有限公司副总经理刘某某,作为主管车辆运行负责人,对营运车辆相关人员的教育培训监管不到位,负有领导责任。建议给予其党内警告处分。
(六)新河镇政府安监办负责人崔某某,对打非治违工作开展不到位,未及时发现处理该非法经营店铺,建议由新河镇党委政府对进行其诫勉谈话。
(七)市市场监督管理局新河市场监管所所长陈某某,对辖区内的无证经营情况查处不彻底,建议由平度市市场监管局对其进行诫勉谈话。
(八)市交通运输局平度市机动车维修行业管理所所长刘某某,对辖区内机动车维修经营活动的监督检查不彻底,建议由平度市交通运输局对其进行诫勉谈话。
五、事故防范和整改措施
为汲取此次事故的教训,防止类似事故再次发生,针对这次事故所反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施:
(一)山东优化物流有限公司要深刻吸取事故教训,认真查找在生产万博亚洲、从业人员教育培训、油罐车等设备维护保养、事故隐患排查治理等方面存在的问题。要加大对从业人员的教育培训力度,针对危化品装卸、运输、维修、保养和应急处置等各个环节细化培训内容,全面提高职工(特别是驾驶员和押运员)的安全意识和风险识别能力。要加强对车队的管理,重点加强对危化品车辆维修方面的管理,组织开展隐患排查治理,全面管控各类风险点,使企业主体责任落到实处,防范类似事故发生。
(二)市交通运输局要认真汲取事故教训,按管行业必须管安全的要求,进一步强化安全生产执法检查工作,重点加大对平度市辖区内从事危险货物运输企业的监督检查,督促危险货物运输企业加大隐患自查自纠和对企业职工的教育培训力度,加大对全市机动车维修行业的监督检查力度,切实达到通过事故警示自己的目的。
(三)新河镇政府及市场监管部门要组织开展安全大检查,重点对G206国道两旁路边店进行安全巡查,打击无证无照经营行为,采取切实可行的管理措施,加大安全生产检查力度,进一步提高辖区内生产经营单位的安全意识,防范类似事故发生。.

网友评论 more
万博亚洲论坛新帖

论坛数据加载中...
 |  网站简介 |  会员服务 |  广告服务 |  业务合作 |  提交需求 |  会员中心 |  在线投稿 |  版权声明 |  友情链接 |  联系我们 
©2007-2018  北京东方创想科技有限公司   
运营单位:北京创想安科科技有限公司
联系电话:   E-mail:safehoo@163.com