青岛瑞思德生物科技有限公司“7•16”高处坠落事故调查报告_万博亚洲网
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青岛瑞思德生物科技有限公司“7•16”高处坠落事故调查报告

  来源:万博亚洲网 点击:  评论:  更新日期:2018年05月22日

2017年7月16日上午10:15分左右,青岛高新区蓝色生物医药产业园7号楼, 北京汇通日日顺科技有限公司承接的青岛瑞思德生物科技有限公司办公楼3-5层的配套设备安装工程,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,高新区管委成立了由安监局牵头,办公室(应急办)、党群工作部(工会)、科技创新局、建设局、行政审批局、国土分局、监察审计局、综合执法局、便民服务中心、安监局、公安分局、食药监分局参加的事故调查组,并邀请建筑领域的专家参加事故调查,赴现场对事故进行了全面调查。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测,进行了集体研究和案情分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)项目基本情况
2016年12月9日,青岛瑞思德生物科技有限公司租赁青岛蓝色生物医药产业园孵化中心7#楼3、4、5层。2017年6月20日青岛瑞思德生物科技有限公司和北京汇通日日顺科技有限公司签订《中央空调工程承包合同》。该工程造价1800000.00元,承包范围:海尔空调主机与风机盘管设备供货安装及原有空调整改,洁净空调安装。该项目于2017年6月22日正式开始施工。至事故发生时,正在进行3层内部装修大厅中央空调拆卸安装施工。
该项目建设单位为青岛瑞思德生物科技有限公司。施工单位北京汇通日日顺科技有限公司。该项目未按照《建筑工程施工许可管理办法》建设部令第18号》第二条和《山东省建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定办理建筑工程施工许可证。
(二)单位概况:
1.房屋出租方青岛蓝色生物科技有限公司,成立于2010年08月06日,注册资本三亿元整。注册地址为青岛高新技术产业开发区河东路368号1号楼8层,法定代表人潘国平,性别男,籍贯北京,统一社会信用代码:91370222557739179C,系其他有限责任公司,经营范围科技园区的产业规划、开发、自有房屋出租等。
2.物业管理单位深圳市科技工业园物业管理有限公司青岛分公司,成立于2015年6月9日,注册地址为山东省青岛市高新区河东路368号青岛蓝色生物医药产业园4号楼209室,法定代表人陈东成,统一社会信用代码:91370222334171889D,经营范围为物业管理,园林绿化工程等。2015年8月26日公司与青岛蓝色生物科技有限公司签订《北科建集团青岛蓝色生物医药产业园孵化中心项目物业管理服务合同》,服务期限为2015年8月1日至2017年12月31日。合同第二章物业服务内容第十三条、第二十三条规定明确深圳市科技工业园物业管理有限公司青岛分公司管理职责。
3.建设单位青岛瑞思德生物科技有限公司亦即租赁方,成立于2013年07月08日,现有员工40人,注册资本伍佰万元整。注册地址为山东省青岛市高新区河东路368号青岛蓝色生物医药产业园孵化器中心7#楼1、2层,法定代表人陈梦梦,统一社会信用代码:9137022207325233X4, 系其他有限责任公司,经营范围脐带血保存及开发研究、细胞工程相关产品的技术开发等。2016年12月9日公司与青岛蓝色生物科技有限公司签订《青岛蓝色生物医药产业园孵化中心租赁合同》,场地为青岛蓝色生物医药产业园孵化中心7#楼3、4层。
4.施工单位北京汇通日日顺科技有限公司,成立时间2013年8月26日,注册资本:贰佰万人民币元整,注册地址:北京市东城区和平里中街甲27号甲343室,法定代表人:高迎华,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:110101016218501,经营范围:技术开发、技术转让、技术咨询、基础软件服务、计算机系统服务等。
二、事故现场勘查情况
事故调查技术组先后于7月20日、7月25日分别对“7.16”高处坠落事故现场进行了勘查,对施工现场进行了拍照取证,对相关当事人进行了询问和调查,对已经形成的证据进行了内容摘录。
1.起因物:“Z”型空调通风节筒
(引发事故的起因物为长×宽×高(242cm×46cm×32cm)的“Z”型空调通风节筒,重约30KG)
    2.致害物:地面凸起上翘的钢筋头
(引发事故的致害物为直径10mm、长110mm、凸起高度25mm的钢筋头)
3.坠落基准面:2.4 米


    (事故现场现状移动式操作平台为组装式移动脚手架长×宽×高(184cm×95cm×50cm),搭设有两层操作平台,间隔为55cm,其中人员坠落的基准面在上层,高度为2.4m)
4.顶层操作平台现状防护栏杆不符合1.2米高度要求
(顶层操作平台一侧【左图】没有防护栏杆,一侧【右图】为拉结剪刀杆也没有搭设防护栏杆。顶层操作平台现状防护栏杆不符合JGJ80-2016相关要求)
5.顶层操作平台与拆卸点高度:1.01 米

(顶层操作平台与上部空调通风道“Z”型节筒”底部之间的距离为110cm,也可将该距离称之为操作高度)
经对该公司基础万博亚洲档案资料进行调阅,该公司建立了安全生产管理规章制度。公司未按规定建立健全安全生产责任制。公司提供了事故中死者商金城的培训记录,记录显示的培训的课时、内容等方面不符合法律法规相关规定,公司未制定的相关岗位安全操作规程。
(一)事故死亡人员及现场人员基本情况
1.商金城,男,在本次事故中已经死亡,事故发生时正在北部位置拆除空调通风管作业。
2.孙祥杰,男,施工方项目负责人。事故发生后,第一时间拨打了120急救电话,并与其他人员进行施救。
3.张书良,男,事故发生时正在北部位置拆除空调通风管作业。
4.李习玉,男,事故发生时正在北部位置拆除空调通风管作业。
5.商金友,男,事故发生时正在北部位置拆除空调通风管作业。
(二)事故发生的经过
2017年6月20日北京汇通日日顺科技有限公司承接青岛瑞思德生物科技有限公司中央空调工程项目。7月16日事发时按工程进度在进行3层内部装修大厅中央空调拆卸工程。10时10分左右北京汇通日日顺科技有限公司商金城等四人正在进行“Z”型空调通风筒拆卸施工,施工现场无任何安全防护措施作业时,商金城从高度2.4米的脚手架坠落至车间水泥地面,事故发生后, 10时16分左右现场负责人孙祥杰拨打120急救电话,10时30分左右120救护车赶到,医生立马对伤者做紧急救护后赶往上马盐业职工医院进行抢救,7月16日11时10分左右,经抢救无效在上马盐业职工医院死亡。13时30分左右孙祥杰拨打110报警电话。
(三)事故救援及善后处理情况
7月16日16 时47分左右,管委值班室值班员接公安通知后,管委领导高度重视,迅速对应急处置作出安排,管委办公室(应急办)迅速调度安监局、便民服务中心、科技创新局等部门相关领导和人员赶到现场调查核实事故,开展事故调查工作,并指示有关部门查清事故原因、吸取事故教训,全力做好善后处理工作。高新区公安分局控制事故现场负责人孙祥杰,事故发生单位积极配合做好赔偿和家属安抚等善后工作,目前赔偿到位,善后处置工作已完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡,依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的相关规定,经核实相关费用证据,该事故的直接经济损失(忽略财产损失)为85.05万元。其中事故赔偿为80万元、殡葬、交通、食宿费用为5万元、亡者抢救费用为 0.05万元。主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
(1)该起高坠事故发生在拆除原有空调通风管道过程中。从事故现场勘查情况,结合现场作业人员的询问笔录分析:张书良、商金城(亡者)和李习玉三名施工作业人员配合拆除一段“Z”型空调通风筒过程中,在拆卸最后一颗固定螺栓时“Z”型空调通风节筒突然下坠,由于吊点不平衡 “Z”型空调通风节筒发生偏转,致在另一侧手扶通风筒的商金城失去平衡,从顶层操作平台剪刀式拉结固定杆处坠落,头部撞到地面凸起上翘的钢筋头,重伤经抢救无效后死亡,酿成事故。
(2) 施工现场安全防护缺失,现场管理混乱,现场施工人员全部没有佩戴使用安全带和安全帽,是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
(1)物的不安全状态:
移动式操作平台顶层操作平台未按照建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-2016)4.3的要求设置防护栏杆。


(2)人的不安全行为:没有采取预防坠落事故防范措施,施工作业人员未佩戴使用安全带、安全帽、防滑鞋,配合操作失误。
(3)管理的缺陷:①未按照建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-2016)3.0.2的要求:在建筑施工高处作业前,应对安全防护设施进行检查、验收的规定;3.0.3有关高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术教育及交底,并应配备相应防护用品的要求;3.0.4有关高处作业施工前,应检查高处作业的安全标志。3.0.5有关高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并应经专人检查的要求。②未制定施工方案并对施工作业人员进行安全技术交底。③从事高处作业的人员没有取得特种作业操作证,教育培训不够,缺乏或不懂安全操作技术知识。
(三)环境的不安全因素: ①施工现场未对移动式操作平台顶层作业平台坠落半径内存在的凸起上翘的钢筋头进行清理或覆盖防护; ②移动式操作平台一侧坠落半径内的现状洞口没有进行覆盖防护。
综合上述事故原因分析,该起事故是在拆除空调通风道过程中,由于操作失误,导致亡者失衡从移动操作平台坠落头部撞击在裸露的钢筋头上导致大出血引发的一起高处坠落事故。

(四)事故性质
经事故调查组对事故原因分析,认定该事故为一起因施工现场安全防护措施缺失,现场管理混乱导致的一般安全生产责任事故,且企业存在迟报事故的行为。
五、事故迟报认定依据及责任划分
事故发生及人员死亡后,作为北京汇通日日顺科技有限公司施工现场负责人孙祥杰,在10点16分左右拨打120急救电话,将伤者送往上马盐业职工医院进行抢救,11时10分左右经抢救无效死亡,均未上报政府相关部门。直到商金城死亡近6个小时,16时47分左右管委值班室逄淑江接公安通知后得知此事,按照公安接到报警即为上报算起,上报时间超过了1小时,以上报告行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第九条:事故发生后,单位负责人应于1小时内上报政府有关部门的规定,考虑到现场负责人孙祥杰,缺乏安全生产法律知识,没有瞒报事故的故意,不能认定为故意瞒报。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局第13号令)第五条第(一)项的规定,认定该上报行为为迟报,该迟报行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款的有关规定,孙祥杰应对事故迟报负有责任。
六、事故责任认定和对责任者处理建议
1.青岛瑞思德生物科技有限公司将该项目发包给不具备中央空调安装资质的北京汇通日日顺科技有限公司;该项目主体工程在未取得建筑工程施工许可证的情况下即开始组织施工;项目施工万博亚洲不到位,施工作业现场万博亚洲缺失;对安全生产工作统一协调、管理不力,安全生产管理协议内容存在问题。未在协议中对各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施进行明确。依据《安全生产法》第一百零九条的规定,建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以罚款人民币25万元的行政处罚;依据《建筑法》第六十四条、《山东省建筑市场管理条例》第四十九条的规定,建议综合执法局就未取得施工许可擅自组织施工的违法行为对其处以责令其限期改正,给予警告,并处以一万元以上五万元以下的罚款。
陈平,青岛瑞思德生物科技有限公司总经理。依据《安全生产法》第九十二条的规定,建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以上一年收入30%的罚款。
2.北京汇通日日顺科技有限公司企业安全生产责任制不健全,未制定各相关管理人员的安全生产责任;项目施工万博亚洲不到位,施工作业现场万博亚洲缺失,未按高处作业要求设置防护措施,未有效督促现员工按要求佩戴劳动防护用品;对安全生产工作统一协调、管理不力,安全生产管理协议内容存在问题。未在协议中对各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施进行明确;未取得中央空调安装资质承揽中央空调安装工程;明知该项目在未取得施工许可证的情况下,擅自进行施工;应急处置不到位,事故发生后,未向当地政府或安全生产监督管理部门报告。
依据《安全生产法》第一百零九条的规定,建议安全生产监督管理部门就一般安全生产事故责任对其处以罚款人民币25万元的行政处罚。
孙祥杰,北京汇通日日顺科技有限公司总经理,依据安全生产法》第九十二条、一百零六条的规定,建议安全生产监督管理部门就迟报一般安全生产事故处上一年年收入60%的罚款,就一般安全生产事故责任对其处以上一年收入30%的罚款。
3.施工人员商金城,在高处施工作业时,未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》要求采取安全防护措施,鉴于商金城在事故中死亡,不再追究其责任。
4.深圳市科技工业园物业管理有限公司青岛分公司未正确履行监督管理职责;在青岛瑞思德生物科技有限公司未到政府部门办理相关施工许可的情况下,对其发放了《装修许可证》,允许其进行施工。
建议高新区国土分局依法对其进行处理,并将处理结果抄送高新区安监局。
5.青岛蓝色生物科技有限公司作为出租方现场万博亚洲不到位。对青岛瑞思德生物科技有限公司的安全检查监督管理不及时。
建议公司对该事故负有责任的相关责任人员,按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理,处理结果报高新区科技创新局备案,并抄送高新区安监局。
七、事故防范和整改措施建议
1.建设单位青岛瑞思德生物科技有限公司应当正确处理安全生产与速度、质量、效益的关系,牢固树立以人为本、安全发展的理念,切实落实安全生产主体责任。
提高安全意识。建设单位作为工程项目的组织者和出资方,在安全生产工作中起着至关重要的作用,要积极发挥建设单位的主导作用,提高建筑施工各责任主体的安全意识,规范建设行为。
严格履行法定义务。在建设工程安全生产管理中,要严格落实建设单位的法定义务,依法办理建筑工程施工许可证,组织制定安全施工措施,加强工程项目安全生产过程管理和监控。
2.施工单位北京汇通日日顺科技有限公司要认真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱环节,找准症结、消除隐患。
建立完善并全面落实企业全员安全生产责任制。安全生产责任制中应当明确各级、各级部门及各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,充分发挥安全生产责任制对全体员工的制约功能、监督功能及考核评价功能,健全安全生产责任体系。
抓好配套制度建设。在做好安全生产责任制职能划分的基础上建立健全企业各项配套制度,保证安全生产体系的良好运行。
加大安全生产检查及隐患排查力度。明确各层级的检查方式和主要内容,增强检查时效。建立完善从主要负责人到每位从业人员的隐患排查治理责任制和隐患整改不落实追责制度,加大隐患排查。
严格落实有关安全生产的各项规章制度。针对此次事故中暴露出的安全教育培训、安全技术交底、安全检查等工作“不务实、走过场;重形式、轻实效”的现象要认真总结,抓紧整改,对工作中“弄虚作假、欺上瞒下”的行为要严肃处理,严厉制止。
3. 深圳市科技工业园物业管理有限公司青岛分公司要以此次事故为诫,加强对蓝色生物医药产业园内企业生产安全事故隐患排查治理力度,严格依法履行物业监督管理职责。
4.青岛蓝色生物科技有限公司。企业负责人应认真吸取这次事故教训,认真理顺作为租赁方应当履行的安全生产管理主体责任,要高度重视安全生产工作,加强对管理人员和从业人员的安全教育,全面提高管理人员和从业人员的安全素质和安全意识,进一步加强对现场的万博亚洲,杜绝违规作业行为,切实防范生产安全事故的发生。
5.加大政府监管力度。各相关行业主管部门要深刻吸取事故教训,举一反三,强化依法治安,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,同时按照“管行业必须管安全”的要求,认真履行职责,落实安全发展,提高监管人员的专业素质,提高履职能力,加强企业承担社会责任制度建设,指导企业加强万博亚洲,确保企业全面落实安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,促进全区安全生产形势持续稳定。

 

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